Vårdval Stockholm är den nya organisation för primärvården som den nytillträdda borgerliga majoriteten i Stockholms läns landsting, under ledning av statsministerns fru Filippa Reinfeldt, beslutat införa från 2008. Proletären har bett distriktsläkare Hjördis Fohrman att sätta sig in i det nya läkaravtalet som är kärnan i Vårdval Stockholm och att ge sin syn på detta.
Hjördis Fohrman har arbetat som distriktsläkare i Kalmar, Partille och Göteborg i över 30 år. När borgarregeringen Bildt 1991-94 påbörjade privatiseringen av primärvården genom införandet av ett husläkarsystem var en majoritet av distriktsläkarna milt talat djupt kritiska. Då fick Hjördis Fohrman sätta sig in i det nya husläkaravtal som landstinget försökte pådyvla ”hennes” vårdcentral.
Som bekant bildade socialdemokraterna åter regering efter valet 1994 och avskaffade husläkaravtalet. Men de av borgarna påbörjade privatiseringarna inom vården stoppades inte. Tvärtom har särskilt inom primärvården denna utveckling aktivt understötts under Göran Persons regeringstid av såväl socialdemokrater som vänsterpartister.
Det har varit en milt talat turbulent tid för primärvården med omfattande nedskärningar, sparbeting och privatiseringar och Hjördis Fohrman har måst sätta sig in i ett inte ringa antal vårdavtal som veliga vårdpolitiker tvingat på vårdcentralerna.
• Hur kommer patienterna att påverkas när Vårdval Stockholm införs?
– Det beror på vem du är, var du bor. Eftersom inga extra pengar ges till utsatta områden med hög arbetslöshet, hög andel socialbidragstagare, många invandrare etc så kommer vården att få olika karaktär i olika stadsdelar.
– Vårdval Stockholm innebär att marknadslagar införs i vården. Förändringarna präglas så tydligt av en liberal grundsyn, som inte stämmer med verkligheten. Alla individer förutsätts ha samma vårdbehov, det enda som tas hänsyn till är åldern. Kroniskt sjuk blir du enligt vårdavtalet först när du är äldre än 65 år.
Vårdcentralerna i alla stadsdelar ges samma ersättning, men i verkligheten är folk redan i yngre ålder sjukare i Rinkeby än i Djursholm eller Östermalm.
– Lika behandling av individen blir orättvis när vissa behöver mer vård och omsorg än andra.
• Du ser alltså klassorättvisor?
– Ja, det är mycket tydligt och det är ett huvudargument mot förändringen. Men det finns ytterligare flera viktiga skäl att säga nej.
– Den förutom klassorättvisan allvarligaste invändningen mot Vårdval Stockholm är att här skapas ett för Sverige helt nytt sätt att se på primärvård. Ett tydligt steg bort från det övergripande hälsoansvar för befolkningen som primärvården har haft i vårt land. Det vi brukar kalla folkhälsotanken.
– Ytterligare ett skäl att vara mot Vårdval Stockholm är att med denna förändring påskyndas med största sannolikhet den pågående privatiseringen av primärvården.
• Förklara lite om begreppet folkhälsa?
– Folkhälsa innebär att utgå från ett socialt, samhälleligt perspektiv på hur sjukdoms- och hälsofrågor ska lösas. I grunden handlar folkhälsa om politiska lösningar. Som till exempel att tillhandahålla goda bostäder till hela folket, vilket var en viktig orsak till utrotande av TBC och svåra diarrésjukdomar i vårt land. Andra exempel är inrättandet av barnavårdscentraler och skolhälsovård.
– För sjukvården betyder folkhälsoperspektivet att den inte bara ska behandla enskilda sjuka individer utan också ta ett övergripande hälsoansvar för alla samhällsmedborgare och ägna sig åt att försöka förebygga ohälsa och sjukdomar.
Att leta upp och finna vägar att bekämpa ohälsoframkallande faktorer som dåliga matvanor, bruk och missbruk av tobak, alkohol etc, förekomsten av för stora barngrupper i för små lokaler på dagis osv.
– I Sverige har vårdcentralerna, hjärtat i primärvården, haft ett övergripande områdesansvar. Det betyder att samhället har gett primärvården i uppgift att inte bara att ge vård till de medborgare som är sjuka utan att ta ansvar för hälsan hos alla de som bor inom upptagningsområdet. Detta är unikt för vårt land.
• Så vården har inte det ansvaret överallt?
– Nej, inte i många andra länder och så blir det inte heller i Sverige om Vårdval Stockholm genomförs för hela landets primärvård. I Danmark och de flesta europeiska länder finns husläkare, men de har bara ansvar för de personer som är listade till doktorn.
– Primärvården i Sverige uppvisar två viktiga skillnader gentemot primärvården i de flesta andra EU-länder. I dessa länder är alla som inte aktivt har listat sig till en allmänläkare hänvisade att söka sjukvård på lasarett. Dessutom är den förebyggande sjukvården starkt eftersatt.
• Varför är Sverige så annorlunda?
– Det finns historiska orsaker. Från 1600-talet utvecklades ett system med provinsialläkare, där hela landet delades in i distrikt med en statlig anställd läkare med uppgift att ansvara för befolkningens sjukvård och förebyggande hälsovård. 1919 tillkom distriktssköterskorna, som med sin lokalkännedom och nära kontakt med familjerna betydde mycket för förbättrad folkhälsa.
– Kring 1970 avvecklades provinsialläkarna och ersattes av moderna vårdcentraler, med inte bara distriktsläkare och distriktssköterskor utan även ytterligare yr-keskategorier som mottagningssköterskor, undersköter-skor/laboratoriepersonal, sjukgymnaster/arbetsterapeuter, kuratorer/psykologer och läkarsekreterare. Det var enheter som skulle byggas upp i patientens närområde och där det mesta av vardagssjukvården skulle finnas tillgänglig för alla.
• Vad är fördelen och eventuella nackdelen med den moderna svenska primärvården?
– Områdesansvaret, den geografiska närheten till dina patienter, har varit den stora fördelen, och att alla medborgare garanteras lika tillgång till en offentligt driven och finansierad sjukvård. Detta är grunden för en förebyggande hälsovård värd namnet.
Sjukvården byggs upp kring modernt utbildade specialister i allmänmedicin, distriktsläkare, med hälsoansvar för hela befolkningen i vårdcentralens upptagningsområde. Genom den breda kompetensen med olika yrkeskategorier ges möjligheten att bygga upp vårdteam vilket befrämjar såväl den förebyggande hälsovården som vården av de sjuka inom upptagningsområdet. Närheten ger också möjlighet att samarbeta med kommunens äldreomsorg, skola och förskolor.
– Genom distriktsläkarnas vidsträckta medicinska kunskaper och den snabba medicinska utvecklingen kan allt fler sjukdomstillstånd utredas och behandlas i öppenvården och då frigörs resurser från den dyrare sjukhusvården. Men här finns också de stora nackdelarna som du frågade efter inom dagens primärvård, resursbristen, bristen på läkare och den ökande privatiseringen.
• Berätta mer om primärvårdens specifika problem.
– Primärvårdens problem är i grunden tvåfaldigt. Dels finns det alldeles för få distriktsläkare relativt befolkningens storlek på grund av att samhället inte har satsat på att utbilda det antal allmänläkare som behövs för en fullt utbyggd primärvård. Sedan avsätter samhället för lite pengar till vården, särskilt sedan regeringen Perssons nedskärningar på 1990-talet.
– Därför går det inte att med dagens bemanning fullfölja uppdraget med områdesansvar, att se till hela befolkningens behov, inte bara de redan sjuka. Sedan årtionden har sjukhusen prioriterats så att det idag går tre överläkare på varje distriktsläkare. På sjukhusen finns det en doktor per två sängplatser.
• I denna situation tänker alltså den borgerliga majoriteten i Stockholms läns landsting redan i januari 2008 genomföra ett systemskifte inom primärvården genom Vårdval Stockholm. Berätta kort hur det är uppbyggt.
– Alla som vill bedriva primärvård får ansöka om auktorisation. Ansökan ska inges av offentligt drivna vårdcentraler liksom av privata vårdgivare på minst så kallade 3-läkarstationer. Den som söker auktorisation ska vara specialist i allmänmedicin, barnmedicin eller geriatrik, åldringsvård. Åtagandet innebär att ta hand om sjukvården i ett område och den som får auktorisation ska tillhandahålla alla yrkeskategorier, dessutom laboratorier, tolkar etc.
– Kort sagt all den service som en modern vårdcentral erbjuder ska också tillhandahållas av vårdgivarna inom Vårdval Stockholm. De olika utförare som får auktorisation inom ett närområde ska sedan gemensamt dela upp området mellan sig. Det ska finnas en ansvarig för varje hus i Stockholms län.
• Det låter ju som om det områdesansvar du påpekat som så viktigt, ändå finns kvar.
– Nej inte i praktiken, och det är här som borgarnas Vårdval Stockholm är så förrädiskt. Det är förvisso ett heltäckande system, som har förutsättningar att fungera i praktiken och som ger lika villkor för privata och offentliga vårdgivare. En stor skillnad från hur avtalen i Göteborg är konstruerade, där privata vårdcentraler ges bättre förutsättningar än de offentliga. Politikerna och vårdbyråkraterna i Stockholm tycks ha tagit lärdom av alla tidigare undermåliga privatiseringsförsök. Men invändningen är som tidigare sagts att systemet motverkar folkhälsoperspektivet och det finns en inbyggd klassorättvisa.
• Berätta hur folkhälsoperspektivet försvinner.
– Grunden i detta system är att varje auktoriserad vårdcentral eller läkarstation måste bli vinstgivande. Ersättningssystemet från landstinget till vårdgivarna är uppbyggt på att varje läkare ska lista patienter, ungefär som i det tidigare husläkarsystemet. Vårdcentralen får ersättning dels som en årlig summa för varje listad, det kallas kapitering, och dels för varje patientbesök.
– I Vårdval Stockholm ska 60 procent av intäkterna komma från besök och 40 procent från kapitering. Jämförelsevis kan nämnas att motsvarande relation i Göteborg är 50/50, vilket inte heller är bra. I delar av Västra Götaland är relationen intäkter från patientbesök – kapitering 30/70. Med det sista förhållandet, att en mindre del av ersättningen kommer per patientbesök, ges förutsättningar för en god hälsovård, förutsatt att ersättningens nivå är tillräcklig.
– Med Vårdval Stockholms ersättningssystem premieras istället antalet besök orimligt mycket. Det leder till att läkarna måste ta många patienter per dag för att vårdcentralen ska överleva ekonomiskt. Då måste tiden för varje patient minskas och de med många och svåra sjukdomar får inte den tid de behöver hos doktorn. Tar du få besök kommer du inte heller som läkare att ha pengar till att ta prover och röntga patienten, eftersom pengarna från patientbesöken ska räcka också till detta. Då finns inte heller tid eller ekonomiska möjligheter att bedriva förebyggande hälsovård i önskad omfattning och med det försvinner områdesansvaret såsom det har sett ut.
• Du talar mycket om ersättningssystem. För dig som läkare borde väl patientens väl vara överordnat inkomsterna?
– För mig betyder patientens och befolkningens hälsa allt. Det är själva grunden för all läkaretik och humanism att sätta människornas hälsa i centrum för verksamheten. Men med Vårdval Stockholm och liknande system så sätts istället pengarna i centrum. När den sjuke patienten blir en inkomstkälla tonas humanismen bort och ersätts gradvis av kapitalismens cyniska sjukvårdssyn: Sjukdom är en vara och patientbesök räknas som produktion.
– Konkret innebär det att när sjukvården ska vara vinstgivande kan den inte längre ges efter behov. När marknadslagarna gäller då prioriteras lätta patienter som ger snabba pengar. Särskilt bekymmersamt blir detta när ersättningen till vårdcentralen, som jag tidigare påtalat, är lika stor i områden med fler och svårare sjuka som i områden med färre och lättare sjuka. För att inte tala om den sociala problematiken som också leder till sjukdomar.
• Utveckla detta.
– Det är bevisligen så att lågavlönade har ökad sjuklighet både på grund av tyngre arbeten men även på grund av oro för dålig ekonomi och för framtiden. Därför måste vården i områden med fler fattiga ges större resurser. Men med Vårdval Stockholm blir det tvärtom, för där finns det bara möjlighet att få extra ersättning enligt åldersregler.
– Låt mig ta några exempel. Hjärtinfarkt och diabetes är sjukdomar som i högre grad drabbar boende i socialt utsatta områden med låg inkomst. Borgarna brukar säga att detta beror på att fattiga röker mer och oftare är överviktiga. Men sanningen är inte så enkel. Inte bara dålig mat utan också stress ökar vikten. Social utsatthet utgör också en stor risk för bland annat hjärtsjukdom i förtid. Överhuvudtaget kommer sjukdomar tidigare när du är fattig, och fattiga dör oftare i förtid.
– Där jag jobbar i det fattiga nordost i Göteborg med många invandrare, hög arbetslöshet och låga inkomster dör fem gånger så många 50-åringar i hjärtinfarkt jämfört med i det rika Askim i västra Göteborg. Samma förhållande råder i liknande områden i övriga storstäder som Malmös Rosengård och Stockholms Rinkeby.
– Det är skandalöst att införa ersättningssystem som inte tar hänsyn till olikhet i hälsa framkallade av socioekonomiska faktorer. Som kort sagt inte tar klasshänsyn.
Lars Rothelius
Proletären nr 42, 2007
