Det är en av frågorna som Björn Johnson, forskare på Malmö högskola, ställt sig. För att besvara den har han tagit ett tvärvetenskapligt grepp. Resultatet, ”Kampen om sjukfrånvaron”, skär som ett befriande alexanderhugg genom en debatt fylld av myter, missförstånd och kampanjjournalistik. Underlaget för hans undersökning är digert. Inte mindre än fyra statliga utredningar har sedan millennieskiftet haft fokus på sjukfrånvaron, han har gått igenom arbeten av såväl nationalekonomer som arbetslivsforskare samt granskat vad media och opinionsbildare skrivit och sagt.
Mellan 1996 och 2002 ökade det så kallade sjuktalet med över det dubbla. Försäkringskassans pengar tog slut 1999 och regeringen fick vid flera tillfällen de följande åren skjuta till mer pengar.
Då började debatten i media ta fart på allvar. Rubriker om ”Den galopperande sjukfrånvaron” fyllde tidningarnas inrikessidor.
Inför valet 2006 hade fusk och överutnyttjande etablerats som orsaksförklaring till ”sjukskrivningsexplosionen”. På detta sätt motiverades den åtstramning av sjukförsäkringen som lett till att tiotusentals sjukskrivna avförs från Försäkringskassan och hänvisas till Arbetsförmedlingen.
Men det var inte oärliga, beräknande svenskar som låg bakom ökningen av sjukfrånvaron kring millennieskiftet.
– Åtminstone 80 procent av ökningen kan förklaras med bristande rehabilitering. Svenskar sjukskrev sig inte mer än tidigare. Det som hände var att långtidssjuka förblev sjukskrivna istället för att få hjälp att komma tillbaka, säger Björn Johnson.
Antalet sjukskrivna ökade inte dramatiskt. Till stor del handlade det istället om en ”statistisk synvilla”.
– Sjuktalet dubblades visserligen men det betyder inte att antalet nya sjukskrivna ökade. Sjuktalet är ett statistiskt mått som mäter antalet utbetalda sjukpenningdagar per sjukförsäkrad och år.
Björn Johnson hänvisar till en statistisk analys gjord av Anders Wikman på Arbetslivsinstitutet som pekar på att den signifikanta ökningen av sjuktalet utgjordes av längre sjukskrivningstider, inte av nya sjukskrivningsfall. Något som även utredare på Statistiska centralbyrån och den statliga Socialförsäkringsutredningen slagit fast.
– Det betyder att debatten om sjukfrånvaron utgick från felaktiga premisser: att människor blev sjukskrivna i mycket större utsträckning än tidigare. Så var det inte.
Björn Johnson skakar på huvudet. De politiska beslut som följt på debatten skjuter vid sidan av målet, menar han.
– De tar inte tag i grundproblemet: Bristande hjälp åt folk att komma tillbaka till sitt jobb. Den så kallade rehabiliteringskedja som den borgerliga alliansen införde efter valet 2006 är direkt kontraproduktiv, och riskerar istället att försvåra situationen för många sjukskrivna.
De borgerliga debattörerna kämpade för att finna en förklaring till ett icke existerande problem. Troligen är Hanne Kjöller, ledarskribent på Dagens Nyheter, den som bäst kan personifiera överutnyttjandediskursen. Tre grupper pekades ut som särskilt suspekta: Norrlänningar, arbetslösa och kvinnor.
Sjukförsäkringsutredningen under ledning av Jan Rydh presenterades år 2000 och kom bland annat fram till att det fanns stora regionala skillnader i sjukskrivningsmönstret. Kortfattat var sjuktalet i vissa norrlandslän högre än genomsnittet för hela riket och rejält högre än i vissa syd-svenska län.
”Kan man tänka sig att det finns ett samband mellan a-kassornas nya krav på flytt eller omskolning och den höga andelen nybeviljade förtidspensioner i arbetslöshetsregionerna?”, skrev Kjöller.
Hon menade tillsammans med den övriga borgerliga pressen att förklaringen till de regionala variationerna var en osund ”sjukskrivningskultur”. Det var attityderna hos norrlänningarna som gjorde att sjukförsäkringen användes för sådant den inte var avsedd för; att kunna gå i pension några år tidigare utan att förlora så mycket i inkomst, att lösa arbetsmarknadsproblem eller att det var billigare för norrlandskommunerna att sjukskriva folk (sjukersättning betalas ut av staten) än att betala ut socialbidrag. Slappa läkare och handläggare på försäkringskassan sågs som medskyldiga.
– Det går inte att utesluta att en del av de regionala variationerna berodde på överutnyttjande. Men norrlänningarna är inte tillräckligt många för att spela någon betydelsefull roll för ökningen av sjuktalet på riksplanet, säger Björn Johnson.
Enligt Riksförsäkringsverket (RFV) som utredde frågan i flera rapporter 2003-2004 hade ökningen av sjukfrånvaron skett i hela landet, och kunde endast marginellt förklaras av större regionala skillnader. Dessutom hade sjukfrånvaron varit högre i Norrland ända sedan 1970-talet. Här fanns alltså ingenting som kunde förklara en fördubbling av sjuktalet.
De arbetslösa då? Hösten 2001, då debatten om sjukfrånvaron var som allra hetast skrev Hanne Kjöller: ”Arbetslösa som blir sjukskrivna riskerar inte att bli av med sina a-kassedagar, att tvingas flytta eller att delta i någon aktivitetsgaranti…I stället kan man i lugn och ro fiska, plocka bär, baka bröd, vara hemma med barnen och kanske snickra lite på grannens hus.”
Bakgrunden till hennes cyniska raljerande är att arbetslösa var överrepresenterade bland de sjukskrivna. En överrepresentation som dessutom hade ökat. Detta ansågs av nationalekonomer och borgerliga debattörer bero på att arbetslösa sjukskrev sig eftersom ersättningen i sjukförsäkringen på den tiden var högre än i a-kassan. Men faktum är att andelen såväl som antalet arbetslösa i inflödet till sjukförsäkringen konsekvent minskade mellan 1996 och 2005. Arbetslösa sjukskrev sig alltså inte i högre grad än tidigare, tvärtom.
Denna paradox, att andelen arbetslösa av de sjukskrivna ökade samtidigt som inflödet av arbetslösa till sjukförsäkringen minskade förklaras av Björn Johnson på följande sätt: Arbetslösa förblev sjukskrivna betydligt längre än anställda. De arbetslösa var lågt prioriterade som rehabiliteringsobjekt hos försäkringskassan och bidrog därför till en större och ökande andel sjukdagar. I debatten togs också för givet att arbetslöshet är något som inträffar före sjukskrivning. Men sjukskrivning kan också leda till arbetslöshet, vilket bidrar till att förklara överrepresentationen.
Slutligen har andelen sjukskrivna arbetslösa fortsatt att öka även efter harmoniseringen av ersättningen i a-kassa och sjukförsäkring. Av Kjöllers bärplockarförklaring återstår därmed ingenting.
Kvinnorna då? År 2001 utgjorde kvinnorna 63 procent av de pågående sjukfallen. Detta förklarades av Kjöller med ett ojämställt Sverige där kvinnor får arbeta dubbelt och därmed riskerar sin hälsa. Kvinnor ansågs lida av ökande krav från familj, jobb och samhälle. Sjukskrivning blev ett sätt att lösa en jobbig livssituation.
Men ökade kvinnors samlade arbetsbörda under 1990-talet? Nej, intressant nog minskade kvinnors obetalda hemarbete rejält. Både totalt sett och i relation till männen. Ökat obetalt arbete kan inte förklara fördubblingen av sjuktalet.
– Centralt för överutnyttjandediskursen är att det skett en normförändring i samhället. Men ingen har brytt sig om att förklara varför denna påstådda normförändring främst gällde medelålders kvinnor, verksamma inom vård, skola och omsorg.
– Inte heller har någon förklarat varför normförändringarna nästan uteslutande yttrade sig i form av långa sjukskrivningar, säger Björn Johnson. Om det verkligen skett en normförändring, vilket det saknas vetenskapliga belägg för, varför ökade då inte korttidsfrånvaron?
Men visst finns det väl de som fuskar? Jodå, brottsligt fusk förekommer, men i mycket liten skala. Försäkringskassan fick 2005 utökade befogenheter att kontrollera utbetalningarna från socialförsäkringarna. Bland annat anställdes 300 särskilda kontrollanter. Efter knappt två och ett halvt års fuskarjakt var resultatet magert: 378 lagförda fuskare. Men detta gällde inte enbart fusk i sjukförsäkringen utan i samtliga nio undersökta försäkringstyper.
Inte bara borgarpressen, utan också sjukförsäkringsutredaren Anna Hedborg (S), pekade tydligt ut överutnyttjande som förklaring till sjukfrånvaron. Och Svenskt Näringsliv förstås. En rad propagandaskrifter och debattinlägg har matats ut. Men arbetsgivarna togs inledningsvis på sängen av sjukfrånvarodebatten. Från början dominerade en annan förklaring än överutnyttjande, nämligen arbetsmiljön.
– När frågan blev het 1999 fanns det inte så många forskare med kunskap i ämnet. De som fanns på Arbetslivsinstitutet och andra ställen kallades in. De använde sig av bland annat stressmodeller för att ge en förklaring, berättar Björn Johnson.
Den ökande stressen i arbetslivet lyftes fram. En typisk debattartikel publicerad i november 1999 i Dagens Nyheter, undertecknad av sex läkare och forskare, pekade ut en arbetsmarknad ”där de människor som arbetar slits ned på ett nytt sätt och i en alltmer accelererande takt”. Utbrändhet hade införts som medicinsk diagnos två år tidigare och fick med medias hjälp snabbt status som den ”nya folksjukdomen”.
Fackförbunden och politikerna, även de på högerkanten, såg nedskärningar och stress som det stora problemet. ”Något är sjukt i vårt land när alltfler mår dåligt och alltfler blir långtidssjukskrivna”, sa den moderata riksdagskvinnan Chris Heister.
– Det stämmer säkert att besparingarna orsakade stress i den kvinnligt dominerade offentliga sektorn. Men arbetsmiljön räcker inte som förklaring till den hastiga uppgången av sjukfrånvaron, säger Björn Johnson. I så fall borde korttidsfrånvaron också ökat, inte bara långtidsfrånvaron. Men det gjorde den inte.
Arbetsmiljöförklaringen förde med sig krav på arbetsgivarna om bättre arbetsmiljö och ökat ekonomiskt ansvar i sjukförsäkringen. Till motvärn sköt högern fram tesen om överutnyttjande.
Men ingen av de två förklaringsmodellerna kan förklara den markanta ökningen av sjuktalet som var debattens upphov. Det kan däremot enligt Johnson framför allt Tor Larsson i en rapport från Arbetslivsinstitutet: ”Den galopperande sjukfrånvaron. Sken, fenomen och väsen”. Larsson pekar ut politiska beslut om nedläggning av rehabiliteringsmöjligheter, i synnerhet på större offentliga arbetsplatser, som orsak.
– Tidigare varade sjukskrivningarna sällan längre än ett år. Särskilda anpassningsgrupper inom kommun och landsting hjälpte snabbt sjukskrivna tillbaka till arbete eller ett anpassat arbete. I anpassningsgrupperna ingick facket, försäkringskassan, politiker och representanter från företagshälsovården. Det var en beslutskompetent grupp som hade fått rejäla ekonomiska resurser att avsluta de långa sjukskrivningarna. Det fungerade relativt väl, säger Björn Johnson.
– Om en anställd förlorat en viss del av sin arbetsförmåga kunde försäkringskassan köpa ut den delen och den anställde kunde fortsätta jobba på 50 procent. Arbetslöshet undveks och arbetsgivaren behövde inte oroa sig för minskad produktivitet. Det fanns också särskilda anpassade arbeten och förtidspension.
Så ser alltså lösningen på gåtan om det skenande sjuktalet ut. Åtminstone är det den hittills troligaste förklaringen: En havererad rehabilitering. Sjuka fick ingen hjälp tillbaka till arbetslivet utan förblev sjukskrivna år ut och år in, vilket avspeglades i ett skenande sjuktal.
Idag, efter införandet av alliansens stupstock och tuffare regler är sjuktalet lägre än någonsin tidigare. Sjukförsäkringen beräknas gå med 48 miljarder i överskott 2009-2012. På andra sidan myntet finns alla de tusentals människor som har fått avslag eller indragen sjukpenning.
Nils Littorin
Proletären nr 39, 2010
