"Vårdapparna ökar ojämlikheten"

Jonas Sjögreen är före detta ordförande för Svensk förening för allmänmedicin (SFAM) och har under större delen av sitt liv jobbat som allmänläkare i Västerås. Sedan några år tillbaka är han pensionär men jobbar fortfarande med att examinera nyutbildade läkare via SFAM. Han kan också krediteras med att ha myntat begreppet ”nätläkare” i en debattartikel från 2017.

– Det största värdet en allmänläkare har är att bygga en relation med sina patienter. Då kan du ställa säkrare diagnoser och i längden också minska efterfrågan på vård. Måttet borde vara en husläkare på runt 1 200 invånare. Når vi denna kvot skulle vårdapparna förlora sin marknad.

Detta kommer bara att öka ojämlikheten i samhället.

Jonas Sjögreens kritik går ut på att nätläkarna specialiserar sig på tämligen enkla åkommor. En sådan sak är förnyelse av recept, som enligt statistik från Myndigheten för vård- och omsorgsanalys är mer än fyra gånger vanligare hos en nätläkare än en vårdcentral.

– Det blir ett slags massundersökning av enklare åkommor. Förnya recept gör du dagligen som allmänläkare. Det tar några minuter. Ska en läkare, via nätet, skriva ut recept till patienter de inte vet något om? Det är oerhört fel! Och det ska nätläkarna ha 500 kronor för? Detta blir en stor inkomstkälla och växer den för mycket kan den slå ut en redan underfinansierad primärvård.

– Apparna gör också, oblygt, reklam för att patienter ska ringa vid vanliga förkylningar. Inom primärvården har vi som uppgift att utbilda befolkningen i dessa frågor; att patienterna klarar av att bli friska på egen hand.

Jonas Sjögreen menar att anledningen till att vårdapparna fått en så stor spridning i samhället är att vården är eftersatt. Ett utökat men ofinansierat uppdrag och en utsatt arbetsmiljö har lett till en allt allvarligare situation där endast 30 procent av befolkningen har en fast läkare. Vårdapparna kan sedan surfa på en våg av missnöje.

– Eftersom vi har så få allmänläkare har vården skapat en mur av administration för att hålla borta patienterna. Detta är grundfelet. Blir du orolig ringer du istället till en app.

Har vi inte också blivit mer ängsliga när det kommer till enklare sjukdomar?

– Människor bär på den oro de har. För vissa kan en förkylning betyda vad som helst. Det måste finnas öppna kanaler till vården där människor kan bolla dessa frågor. Har man en allmänläkare tillhands är detta problem ur vägen.

Vårdanalys konstaterar att de som ringer till apparna är välbetalda, välutbildade, yngre vuxna, och barn (läs föräldrar) utan en kronisk sjukdom. Kvinnor använder apparna mer än män, likaså personer födda i Sverige.

– Detta är den mest friska gruppen i hela samhället. Sjukvården har begränsade resurser och i detta fall tar man pengar från sjuka människor och lägger dem på friska. Detta kommer bara att öka ojämlikheten i samhället. Ska man på något sätt få en mer jämlik vård måste man ta hänsyn till fattigdom, invandrargrupper och äldre.

En aspekt som inte tas upp i debatten kring vårdapparna är att nätläkarbolagen inte bara stjäl pengar från primärvårdens budget. De stjäl också allmänläkare, menar Jonas Sjögreen.

– För varje allmänläkare som jobbar på en app försvinner det en läkare från en vårdcentral. Nätläkarna kommer också att bli mer eller mindre inkompetenta i brist på erfarenhet av verkliga patienter. De kommer istället bli experter på banala, ofta självläkande tillstånd. Detta är bortkastade samhällsresurser.

Vad skulle du vilja säga till läkarna som jobbar på apparna?

– Sluta! Och ägna er åt ett hederligt arbete.

 

FAKTA

År 2020 inkom 2,3 miljoner samtal till olika privata vårdappar för ett värde av 900 miljoner kronor. Strax under 100 procent av dessa samtal gick genom Region Sörmland. Men hjälper dessa samtal primärvården? Blir folk friskare? Proletären förklarar systemet med alla vårdappar.

Lagstiftning och regelverk

Lagen om valfrihetssystem (2008:962) – baserat på ett EU direktiv.

Denna lag ger privata vårdgivare rätten att ansluta sig till ett vårdvalssystem i samtliga regioner.

Patientlagen (2014:821), tillägg (2019:964).

Denna lag reglerar medborgarnas rätt att välja utförare av offentligt finansierad vård. Det vill säga: även privata alternativ.

Riksavtalet för utomlänsvård (SKR 2015)

Detta regelverk gör det möjligt för medborgare som tillfälligt befinner sig utanför sin hemregion att söka vård i andra regioner. Besökskostnaden dras från hemregionens budget. Till en början likställdes en digital vårdkontakt med ett fysiskt besök, rent ekonomiskt. Nu är priset 500 kronor för en digital läkarkontakt. Ett fysiskt besök kostar strax över 2.000 kronor.

Andelen fysiska utomlänsbesök utgör bara en bråkdel av totalen. Majoriteten av alla fakturor som skickas mellan regionerna baserar sig på digitala vårdkontakter. Något som inte var den ursprungliga tanken med reformen.

Prislistorna som finns skapar också incitament för vårdapparna att ta samtal från andra regioner än där vårdappen är skriven.

Om en patient, som är skriven i Region Sörmland, ringer till en läkare på en vårdapp i Sörmland blir ersättningen 200 kronor. Skulle däremot en patient utanför Sörmland ringa till samma vårdapp blir ersättningen 500 kronor.

Patientavgiften

När Region Sörmland valde att införa en nolltaxa för alla besök inom primärvården år 2017 började vårdapparna att etablera sig här. Med största säkerhet handlade detta om att kunna marknadsföra sina tjänster som “gratis”, när det i själva verket var patientens hemregion som betalade full ersättning för varje samtal.

Regionernas patientavgifter blev således irrelevanta eftersom alla samtal bokfördes i Sörmland med en avgift på 0 kronor. Regionerna blev då skyldiga att betala full ersättning till Region Sörmland. Hade besöket istället skett i hemregionen hade belastningen på budgeten minskat med patientavgiften.

Ersättning Vårdappar

Ersättningen för digitala vårdgivare baserar sig på ackord. Eftersom regelverket inte har någon begränsning vad beträffar mängden samtal (och då inte heller den totala kostnaden) kan vårdapparna anamma ett löpande band och ta så många samtal som de själva önskar.

Från början betalade Sveriges regioner 2.000 kronor för ett läkarsamtal till en vårdapp. Nu är summan 500 kronor.

Under 2020 och 2021 har vårdapparna i Region Sörmland (RS) tjänat 1,7 miljarder kronor (minus en femprocentig avgift som RS tar).

Det ska dock tilläggas att denna summa är förhållandevis låg sett till regionernas totala kostnader för sjukvård. I dagsläget motsvara detta 2 procent av sjukvårdskostnaden. Denna siffra har dock stigit från 0,5 procent på bara två år.

Vårdcentraler

Många vårdcentraler finansieras genom så kallad kapitering – en fast ersättning för varje listad patient. Denna ersättning tar bland annat hänsyn till faktorer som multisjuka, fattigdom och ålderdom. Enkelt uttryckt: desto sjukare patienter, desto högre ersättning. Klumpsumman som betalas ut ökar inte om en patient söker vård flera gånger.

Andra regioner kan ha ett regelrätt ackordssystem där vårdcentralerna får betalt per patientbesök.

Vårdcentraler har också krav på sig att kunna tillhandahålla specifika behandlingar till sina listade patienter. Vissa regioner kräver till exempel att BVC och fysioterapi måste finnas på plats. De digitala vårdgivarna har inte dessa krav.

Kostnadsansvaret för vårdcentraler

Varje medborgare i Sverige är listad på en vårdcentral. För att öka konkurrensen mellan vårdcentralerna har vissa regioner dock valt att ekonomiskt bestraffa vårdcentraler vars listade patienter söker vård någon annanstans.

När vårdapparna kom skapade detta problem eftersom varje samtal räknas som ett fysiskt besök. Vårdcentraler, vars patienter ringde till en vårdapp, blev i och med detta ekonomiskt bestraffade och fick i sin tur mindre pengar till att vårda sina patienter.

I dagsläget har nio regioner kvar detta system för sina vårdcentraler. De andra betalar vårdapparnas ersättning från sin centrala vårdbudget.

Vem ringer?

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys kan konstatera att de som ringer till vårdapparna är välutbildade, välbetalda yngre personer i en storstad. Kvinnor är överrepresenterade.

Personerna som ringer blir i större utsträckning också mångbesökare inom vården. 10 procent av alla som ringer till en app kommer kontakta vården igen minst sex gånger under året. Motsvarande siffra för befolkningen som helhet är 4 procent.

Varför ringer de?

De vanligaste diagnoserna på alla vårdappar (i procent av besök). Inom parentes ses motsvarande siffra på landets vårdcentraler:

Akut övre luftvägsinfektion, ospecificerad: 8,1 (3,2)

Icke specificerade hudutslag: 3,8 (0,5)

Hosta: 3,7 (1,2)

Urinvägsinfektion: 3,4 (0,8)

Springmaskinfektion: 3,1 (0,0)

Svinkoppor: 2,3 (0,2)

Förnyelse av recept: 2,2 (0,4)

Eksem, ospecificerat: 2,0 (0,6)

Akut halsfluss, ospecificerat: 1,7 (0,5)

Ytlig skada på icke specifik kroppsregion: 1,7 (0,2)

Hela 32 procent av alla samtal till vårdapparna handlar om dessa åkommor. På landets vårdcentraler motsvarar dessa diagnoser 7,6 procent av alla besök.

Avlastning eller helt ny vård?

Vårdapparna hävdar att de avlastar och hjälper primärvården genom sina appar. Med det finns också fog att påstå att vissa samtal aldrig ens skulle ha ägt rum om möjligheten inte fanns.

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys menar att cirka hälften av alla samtal kan innebära en avlastning för primärvården. Men i efterföljande stycke skriver de:

”Majoriteten av de internationella studierna talar för att endast en mindre del av de digitala besöken ersätter fysisk vårdkonsumtion, och några tyder till och med på att konsumtionen av fysisk vård kan öka… resultaten visar att digitala läkarbesök leder till fler uppföljande besök än vad fysiska läkarbesök gör.”

En läkare som Proletären pratade med, som ville vara anonym, menade att man måste prata om ”undanträngningseffekter” när det kommer till vårdapparna. Vården har en begränsad budget och just nu lägger samhället pengar på friska, unga och rika personer istället för de som är i störst behov av vård.

Sett till dessa förutsättningar finns det fog att påstå att systemet som vårdapparna verkar inom är olagligt.

Underleverantörer

För att skapa en digital vårdtjänst krävs det att vårdappen har en fysisk närvaro genom en vårdcentral i en region. Men i praktiken är detta en sanning med modifikation.

I dagsläget räcker det faktiskt med att en vårdapp tecknar ett underleverantörsavtal med en vårdcentral för att kunna starta sin verksamhet. Detta betyder att många appar kan kringgå regelverket om att fysiskt finnas på plats i en region.

• Capio GO: Etablerade sig först i Region Jönköping via ett underleverantörsavtal med en vårdcentral som ägdes av Bräcke Diakoni. Bräcke Diakoni påstod själva, i ett pressmeddelande från maj 2018, att de två parterna skulle bidra till ”en ansvarsfull digitalisering av primärvården”. Samtidigt underströk man att kontaktorsakerna för denna digitala lösning var ”begränsade” och skulle rikta sig mot ”huvudvärk, pollenallergi, acne eller hudutslag”.

2018 var ersättningen för ett samtal med en nätläkare 2.000 kronor.

I maj 2020 avslutades samarbetet mellan Capio Go och Bräcke Diakoni. Capio Go flyttade då över sin verksamhet till Region Sörmland via ett underleverantörsavtal till en vårdcentral som ägdes av det privata vårdbolaget Achima Care, med ett säte i Blekinge. I slutet på 2020 avslutades även detta samarbete.

Doktor 24: Har aldrig ägt en fysisk vårdcentral i Region Sörmland. Redan från start tecknade man ett underleverantörsavtal med en vårdcentral i Strängnäs som ägdes av det privata företaget Unicare. Unicare köptes senare upp av Prima Vård och vårdcentralen bytte senare namn till Mälarlunden. Denna vårdcentral har även ett underleverantörsavtal med psykologappen Pratamera.

Joint Academy: Paean Hälsa AB äger en vårdcentral i Gnesta. I slutet av september köptes detta företag upp av Arthro Therapeutics AB – som äger vårdappen JointAcademy. Paean Hälsa AB står fortfarande som ägare till vårdcentralen men nu är JointAcademy skriven här.

I december 2021 tecknade Paean Hälsa AB också ett underleverantörsavtal med vårdappen Din Psykolog och under en tid var även appen Multirehab skriven här.

Detta är ett exempel på hur tre olika vårdappar varit skrivna på samma vårdcentral inom spannet av ett år.

I stunder av kris

När vården går upp i så kallat förstärkningsläge blir det möjligt för en region att kalla in sjukvårdspersonal från regionens privata vårdgivare.

Eftersom sjukvårdspersonalen på en vårdapp kan sitta var som helst i Sverige (även utomlands) har Region Sörmland bara befogenhet att kalla in personal som finns på de fysiska vårdcentralerna där vårdapparna är skrivna.

Detta betyder att sjukvårdspersonalen på Sveriges vårdappar bara existerar teoretiskt i stunder av kris. Samhället har ingen aning om var de finns och ingen region har rätt att kalla in dem.

Källa: Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, Region Sörmland och SKR.